Zwichnięcia lub podwichnięcia (subluksacje) rzepki stanowią duży problem diagnostyczny i leczniczy. Stanowią one od 2-3% wszystkich urazów stawu kolanowego.
Termin ten oznacza, że rzepka „wyskakuje” całkowicie z rowka na kości udowej w którym się porusza. Może wrócić na swoją pozycję samoistnie, czasem konieczne jest nastawienie przez lekarza w znieczuleniu. Podwichnięcie (subluksacja) oznacza, że opuszcza ona rowek tylko częściowo.
Ryc. Zwichnięcie i nastawienie rzepki (materiał własny)
Ryc. Schemat ilustrujący przebieg podwichnięcia rzepki (na podstawie Insall&Scott, Knee 2007,ChL&E)
Pierwsze zwichnięcie następuje najczęściej około 15 roku życia, częściej u dziewczynek. Przyczyną jest zwykle niewielki uraz, w czasie którego dziecko czuje nagłe, bardzo bolesne przeskoczenie w stawie podczas zeskoku, obrotu na nodze lub nawet podczas siadania. Niekiedy zwichnięcie spowodowane jest uderzeniem w kolano w czasie zajęć sportowych.
Ryc. Mechanizm zwichnięcia rzepki. A – obrót na „zablokowanej” stopie, B – uraz bezpośredni (na podstawie: Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy, LWW 2007)
Rzepka najczęściej samoistnie „wskakuje” w swoje prawidłowe położenie po wyprostowaniu kolana. Takie epizody mogą się powtarzać, co powoduje że pacjent uczy się w jakich pozycjach dochodzi do zwichnięcia i tego ruchu unika. Nieuchronnie powoduje to jednak strach przed aktywnością fizyczna, rezygnacje z uprawiania sportu, tańca, swobodnego biegania. Dziecko staje się lękliwe ruchowo, obawia się biegania i skakania.
Objawy kliniczne
Postawienie właściwego rozpoznania bywa trudne dla lekarza, który nie był świadkiem urazu. Często po przyjeździe do Izby Przyjęć po urazie rzepka już samoistnie „wskoczyła” na swoje miejsce. Często ze względu na ból nie wykonuje się RTG – zamiast tego szybko „nastawia się” zwichnięcie. Wówczas podczas kolejnego badania nie wiemy na pewno czy do zwichnięcia rzeczywiście doszło. Dlatego w czasie badania w Izbie Przyjęć po pierwszym zwichnięciu rzepki stawianych jest tylko 25% prawidłowych rozpoznań. Mylnie stawiane rozpoznania to uszkodzenia łąkotek i więzadła pobocznego piszczelowego (MCL), bo w ich okolicy często lokalizuje się ból.
Zwykle po pierwszym urazie kolano jest obrzęknięte, z wyraźną tkliwością wzdłuż brzegu przyśrodkowego rzepki. Pacjent/ka bardzo obawia się zgiąć kolano. Często wręcz nie pozwala się „dotknąć” z obawy przed kolejnym zwichnięciem. Uczucie niestabilność jest bardzo silnie wyrażone. Kolejne zwichnięcia nie są już tak bolesne, wysięk w stawie jest zwykle znacznie mniejszy a w wielu przypadkach objawy kliniczne szybko mijają. Pacjenci skarżą się na blokowanie kolana, przeskoczenia w stawie, niestabilność, uciekanie stawu co wskazuje w kierunku uszkodzeń łąkotek lub więzadeł. Na zadane wprost pytanie „czy zwichnęła się/wyskoczyła Pani/Panu rzepka?” odpowiadają przecząco, bo nie wiedzą że to właśnie nastąpiło.
Przyczyny zwichnięć
Najczęstszą przyczyną zwichnięć jest wada rozwojowa stawu kolanowego. Polega ona na zaburzeniu rozwoju bocznej części kości udowej, tej która zapobiega „zsuwaniu” się rzepki Powstaje ona w czasie wzrastania dziecka, nasila się w momencie najintensywniejszego wzrostu. Wadliwa budowa stawu może być dziedziczona po rodzicach, może występować u rodzeństwa.
Ryc. Nadmierna rotacja wewnętrzna kości udowej, zewnętrzna kości piszczelowej, połączenie obu lub nadmierna koślawość sprzyja podatności na zwichnięcia rzepki (na podstawie Insall&Scott, Knee 2007, ChL&E)
Wady budowy mogą dotyczyć zarówno kości udowej jak i samej rzepki. Klasyfikację wad opisali Wiberg i Dejour.
Ryc. Podział wg. Wiberga i Dejour
Leczenie
Po pierwszym zwichnięciu leczenie operacyjne wskazane jest jeżeli doszło do innych komplikacji np.: złamania i oderwania fragmentu chrząstki, lub utrzymują się objawy niestabilności wpływające na aktywność fizyczna pacjenta. Leczenie nieoperacyjne jest możliwe, jeżeli rzepka pozostaje stabilna i przebyty epizod nie ma wpływu na sprawność fizyczną. Według powszechnie panującej opinii pacjentowi sugerowany jest zabieg operacyjny po wystąpieniu drugiego epizodu zwichnięcia lub podwichnięcia. Ryzyko ponownego zwichnięcia, po pierwszym epizodzie wynosi około 50% ale po drugim zwiększa się do 90%.
Ryc. Obraz radiologiczny po uszkodzeniu więzadeł stabilizujących rzepkę w prawym kolanie. Widoczne bardzo boczne ustawienie rzepki w porównaniu z lewym, prawidłowym kolanem (materiał własny).
Zabiegi operacyjne można podzielić na zabiegi korygujące zaburzenia w obrębie tkanek miękkich i w obrębie kości. Decyzja operacyjna podejmowana jest w oparciu o rozmowę z pacjentem, badanie stawu, badanie USG i tomografię komputerową lub MRI stawu.
Ryc. Schemat osteotomii wg Fulkersona
Ryc. Schemat rekonstrukcji troczka przyśrodkowego (MPFL) wg Schottle (źródło Arthrex) i RTG pooperacyjne (MPFL z TTT, materiał własny)
Wygląd kończyny 12 tyg po zabiegu jednoczasowej rekonstrukcji MPFL i osteotomii guzowatości piszczeli (materiał własny).
Przebieg pooperacyjny i rehabilitacja
Przebieg pooperacyjny jest podobny do programu rehabilitacyjnego rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Nie stosujemy unieruchomienia gipsowego. W okresie pooperacyjnym stosowany jest stabilizator na okres 4-6 tyg. Pełne obciążenie kończyny jest możliwe już po 2-3 tygodniach a zakres ruchów ograniczony tylko przez 2 tyg. do 30 st zgięcia. Dalszy postęp zgięcia regulowany jest podczas konsultacji rehabilitacyjnych. Celem wstępnego etapu jest uzyskanie zgięcia co najmniej 90 st. po 5 tyg. od zabiegu.
